الخدمات الصحية, نظرات في الطب الوقائي

الخدمات الصحية, نظرات في الطب الوقائي










د/ المعتز الخير احمد
مستشفى الملك فيصل بالقريات/ عيادة السكر/ ص.ب 238










كثيرا ما نسمع بأن العبرة تقاس بالنتائج.
ولكن إلى أي حد يمكننا الاتفاق مع هذه المقولة؟.
لعل الإسراع بالحكم على نتائج آليات العمل الصحي دون النظر إلى تفاصيل هذه الآليات و طرق عملها هو فعل خاطئ.
إن الحكم على أداء منظومة صحية يتطلب البحث في تفاصيل مقومات هذه المنظومة و التي تتمثل في العنصر المنفذ لعمل تلك المنظومة, بروتوكولات عمل تلك المنظومة, الأدوات المنفذة لعمل تلك المنظومة و أخيرا تحديد نطاق عمل المنظومة و الشريحة المستهدفة لعمل تلك المنظومة, و بمراجعة أداء كل مستوى يمكن الحكم على نتائج تلك المنظومة.
ولعل التركيز على قراءة النتائج دون اعتبار باقي عناصر المنظومة كمن يشاهد قمة جبل الثلج المغمور بالمياه و يتجاهل جسم الجبل. وبكل الأسف نجد أن البعض يسقط أحكامه على منظومات العمل الصحي و فق هذا المنظور مما افرز طريقة خاطئة في التعامل مع المشكلات الصحية, حيث أصبح كل التركيز ينصب على مرحلة ما بعد الإصابة بالمرض أو مرحلة ظهور مضاعفات المرض و الإعاقة متناسيين تماما ذلك الجزء غير المنظور من منظومة العمل الصحي الذي يهدف إلى منع حدوث المرض أو المضاعفات.
يقوم هرم الخدمات الصحية على قاعدة عريضة تسمى الخدمات الصحية الأولية, يليها الخدمات الثانية و أخيرا الخدمات الثالثية.
و لعل الطب الوقائي هو واحد من حصون و قلاع الطب الهامة في مجال استئصال و تحجيم ظهور الكثير من الإمراض.
حمل القرن الثامن عشر الميلادي الإعلان الحقيقي لولادة هذا الفرع من الطب و الذي نشأ كأحد فروع الصحة العامة. و من المفارقات الغريبة أن هذا الفرع من الطب و كما يشير اسمه ( الطب الوقائي) ظهر إلى الوجود قبل أن يتعرف الإنسان على العديد من مسببات الأمراض.
و لقد كانت أول إرهاصات هذا النوع من الطب على يد الجراح جيمس لند (1716-1794) و الذي كان يعمل بسلاح البحرية الأمريكي و الذي لاحظ ارتباط الإصابة بداء اللاسقربوط (الحذاء) و نقص تناول الفواكه و الخضروات الطازجة, لذلك أوصى بضرورة تناولها لتجنب الإصابة بهذا الداء و قد كان ذلك في العام 1753م. ثم استمرت المحاولات, ليحمل الراية أحد تلامذة الدكتور جيمس و هو الدكتور ادوارد جنر و الذي لم يتردد في تجربة لقاح الجدري على ابنه في سبيل فائدة البشرية و قد كان اكتشاف هذا اللقاح في العام 1796م واحد من الإضافات التي أدت إلى ظهور بداية عصر جديد هو عصر الوقاية من الأمراض و فق مقاييس و محددات موضوعة.
و لم يثبت الطب الوقائي أقدامه إلا بعد اكتشاف العوامل المسببة لبعض الأمراض و ظهور نظرية التجرثم لتفسير بعض الأمراض.
حمل النصف الأخير من القرن التاسع عشر العديد من اشراقات بدائيات الطب الوقائي, حيث تم تسجيل العديد من الاكتشافات الهامة في مجال الطب الوقائي مثل علاج باستير المضاد لداء الكلب(1883م) و لقاح الكوليرا(1892م) ومضاد سم الدفتريا (1894م) و اللقاح المضاد للتايفويد(1898م) و من ثم توالت الإضافات لهذا الفرع من الطب خاصة بعد البدء في التعرف على كيفية انتقال بعض الامراض. ومن ضمن هذا السياق ما قام به الطبيب البريطاني بروس في العام 1896 حيث كشف الدور الذي تقوم به ذبابة التسي تسي في نقل مرض النوم الإفريقي, وأيضا ما قام به الطبيب روس في العام 1898م في كشف أن بعوضة الانوفلس هي الناقل لمرض الملاريا. ثم توالت الاكتشافات ففي العام 1900م قام ولتر ريد و زملائه بتوضيح أن بعوضة الأيديس هي الناقل لمرض الحمى الصفراء.
و بدأت عجلت العلم و الاكتشافات تدور وزادت حدود المعرفة في علم البكتريا مما مكن العلماء بالتحكم في مسيرة بعض الأمراض عن طريق استخدام أدوات و آليات تعمل على قطع العلاقة بين المرض و المسبب و طرق الانتقال للمرض مثل الحجر الصحي, وتنقية المياه, و طريقة البسترة و استعمال طرق ابادة الحشرات.
وكما هو الشأن في كافة العلوم الأخرى, بدأت العلوم الطبية بالنهوض و أدى تطور الوسائل المخبرية للاكتشاف المبكر للعديد من الأمراض عن طريق الفحوصات الاستقرائية المبكرة.
لعل هذه الاكتشافات و الإضافات غيرت مفهوم العاملين بالطب الوقائي من مجرد العمل على التحكم في ظهور الأمراض المعدية إلى أكثر من ذلك, حيث امتد مفهوم الطب الوقائي إلى توفير الوقاية الأولية و الثانية و الثالثية, وان كان الهدف الأساسي لهذا الفرع منع حدوث الأمراض.
و لقد اعتبر الانتصار الحقيقي للطب الوقائي هو التسارع في مجال اللقاحات البكتيرية و الأمصال المضادة مما أدى إلى تحجيم العديد من الأمراض البكتيرية. و لعل الشاهد على ذلك هو انخفاض الوفيات الناتج عن الأمراض البكتيرية مثل الدفتريا, الزحار و التايفويد و غيرها من الأمثلة. و لم يقف التسارع إلى هذه الدرجة بل أضيف الكثير إلى مجال الطب الوقائي بعد الاكتشافات المذهلة في علم الفيروسات, حيث كانت اللقاحات واحدة من نتائج هذا التقدم في علم الفيروسات و لعل لقاح شلل الأطفال هو احد هذه النجاحات الهامة. كما يعتبر استئصال بعض الأمراض الجذري و احد من أهم النجاحات مثل استئصال مرض الجدري ( تم تسجيل آخر حالة إصابة بهذا المرض بالصومال في العام 1977م).
و لعل رافد اللقاحات و ما أسهم به في رفع المعانات عن كاهل البشرية هو نجمة مضيئة في سماء الطب الوقائي و لكنها ليست آخر النجوم المضيئة. فقد كانت التطورات المتقدمة في مجال علم التغذية و واحدة من الروافد الجديدة في نهر الطب الوقائي. و لقد ادئ معرفة الارتباط بين بعض الأمراض و نقص بعض العناصر الغذائية إلى إضافة المزيد نحو أفاق الطب الوقائي. وأمكن عن طريق وضع خطط و استراتجيات معينة تجنب بعض الأمراض مثل مرض العشى الليلي, واضطرابات الغدة الدرقية الناتجة عن نقص اليود و غيرها من الأمراض.
يعتبر اكتشاف المبيدات الحشرية واحد من تلك النجوم المضيئة في سماء الطب الوقائي وواحد من روافده الهامة. ولقد كان لتلك المبيدات الحشرية مثل أل د.د.ت دورا هاما في تغيير استراتيجيات التحكم في الأمراض المنقولة عن طريق الحشرات مثل الملاريا, والطاعون و غيرها والتي كانت تشكل إلى وقت ليس بالبعيد هاجسا صحيا عالميا.
و كما السيل الجارف تسارعت إضافات أفرع الطب المختلفة لتضيف العديد من الروافد لنهر الطب الوقائي, فقد أدى التطور في علم الأدوية و العقاقير إلى اكتشاف العديد من المضادات الحيوية مثل السلفا, و مضادات الملاريا و مضادات الدرن و مضادات الصرع, مما فتح الباب للعلاج الدوائي الوقائي بصورة فردية أو جماعية.
ونتيجة لكل تلك الإضافات ابتدأ الشكل الوبائي للعديد من الأمراض بالتغير و ذلك نتيجة تفعيل برامج الوقاية و العلاج و لعل إطالة العمر المتوقع للفرد بمشيئة الله لهو ابلغ دليل على نجاح سياسات الطب الوقائي خاصة في الدول النامية.
و لعل هذا الوضوح في أهداف الطب الوقائي, أعلن البدء لولادة عصر و مفهوم جديد للطب الوقائي يرمي إلى الاستئصال الجذري للإمراض و ليس التحكم فيها فقط.
و ما أن بدأ القرن العشرون, حتى أضيف رافد جديد للطب الوقائي و هو الاستقراء المبكر للإمراض في مرحلة ما قبل ظهور المرض, ففي العام 1933 كان أكثر الاختبارات شيوعا و استخداما هي اختبارات الدلائل المصلية للزهري واستخدام الأشعة السينية للاستقراء المبكر للتدرن الرئوي.
و على الرغم من العديد من أصوات الاعتراض على زيادة استخدام مثل هذه الاختبارات, إلا أنها تبقى و واحدة من أهم الإضافات في مجال الطب الوقائي.
و لقد كانت لمشكلة التضخم السكاني الأثر البالغ على مسيرة الطب الوقائي, حيث أدت افرازات الانفجار السكاني و ما نتج عنه من مشاكل اجتماعية, اقتصادية, سياسية و بيئية إلى ظهور و انتشار أشكال و أنماط و بائية جديدة.
إن التطور في مجال العلاج الدوائي و الجراحي بالرغم من التطورات المذهلة التي أصابته, إلا أنها اعتبرت إضافات في مجال الطب الوقائي بمفهومه الواسع و لم تعتبر بديلا له.
كما أدى تغير الأنماط المعيشية إلى ظهور نوعيات جديدة من المشاكل الصحية مثل مشكلات الأمراض المزمنة غير المعدية كداء السكر و ارتفاع الضغط و أمراض نقص التروية القلبية. كما أدى التطور المذهل في علم الإعلام و الوسائط التعليمية و ارتفاع نسبة التعليم إلى فتح أبواب جديدة للطب الوقائي.
تمتد مظلة الطب الوقائي لتشمل ثلاث مستويات:
1) مستوى الوقاية الأولية: و تهدف إلى منع ظهور المرض بين الأصحاء.
2) الوقاية الثانوية: و تهدف تحجيم المرض بين المصابين به
3) الوقاية الثالثية: و تهدف تقليل الإعاقة الناتجة عن المسار المزمن للمرض

وقد نتج عن ذلك إعادة تعريف الطب الوقائي ليصبح ذلك الفن أو العلم الذي يهدف إلى تطوير الصحة و الوقاية من الأمراض و تحديد الإعاقة و إعادة التأهيل.
و يحقق الطب الوقائي هذا التعريف بتطبيق ثلاث مستويات للرعاية الصحية:
1) الرعاية الصحية الأولية: وهي أول مستويات الاحتكاك بالخدمات الصحية من قبل أفراد المجتمع. وتعتبر هذه النوعية من الخدمات الصحية هي الخدمة الصحية الأساسية التي يقوم عليها هرم الخدمات الصحية. و يمكن على هذا المستوى حل العديد من المشكلات الصحية في مهدها.
2) الرعاية الصحية الثانية: و تمثل هذه النوعية أول مستويات الرعاية المتخصصة و أول مستويات الإحالة الطبية من مستوى الرعاية الأولية.
3) الرعاية الثالثية : و تمثل هرم الخدمات الصحية , حيث تمثل هذه الرعاية المستوى فائق التخصصية و العقل المفكر و مركز اتخاذ القرار للخدمات الصحية.

كان أول ظهور لمفهوم الرعاية الأولية في العام 1978 عقب مؤتمر( الماراتا) بالاتحاد السوفيتي السابق. و قد عرفت الرعاية الأولية بأنها الرعاية الصحية الضرورية التي تقوم على طرق عملية و علمية و اجتماعية مقبولة, قائمة على أساس تكنولوجي يمكن الوصول إليها عالميا بواسطة الأفراد و الأسر في المجتمع عن طريق المشاركة الكاملة و بتكلفة يمكن للمجتمع و البلد توفيرها.
إن مفهوم الرعاية الأولية يمتد ليشمل ذلك المجهود المتناسق لتوفير الحد الأدنى من الخدمات الصحية لسكان المناطق الريفية. و هذا لا يعني تكرار كافة آليات الرعاية الأولية في كل البلدان. و لكن تقوم كل دولة بتحوير تلك آلاليات بما يتناسب مع إمكانيات تلك الدول و طبيعة المشكلات الصحية التي تواجهها.
إن المفهوم الصحيح للوقاية يقوم على معرفة المسبب, وحركة انتقاله, ومعرفة عوامل الخطر و المجموعات المعرضة للخطر و ووجود عناصر الوقاية و الاستقراء المبكر و معايير العلاج و وجود آلية إدارية لتنسق و ترتب تواتر تلك العناصر و توجه تلك المنظومة نحو الشريحة المستهدفة من المجتمع. و لا يكفي تسيير المنظومة فقط بل ينبغي وجود آليات أخرى تتابع و تقييم عمل تلك المنظومات لتكفل المتابعة ا لمستمرة و التطوير لتلك الآليات.

و يمكن للطب الوقائي التفاعل من خلال المستويات التالية ليحقق الأهداف المطلوبة منه:
1) الوقاية في المرحلة حول الإصابة بالمرض: لعل هذا هو احد المفاهيم الجديدة المضافة إلى نهر الطب الوقائي. و يهدف هذا المفهوم إلى معالجة و منع ظهور تكون عوامل الخطر ضمن النطاق الجغرافي أو البشري و ذلك قبل ظهور مرحلة المرض. لعل هذا هو احد المفاهيم الرفيعة في الطب الوقائي و الذي تتركز حوله الكثير من الدراسات الحديثة. و يتم الوصول لتطبيق هذا المفهوم عن طريق نشر الثقافة و التعليم الطبي و ذلك عن طريق التواصل الفردي أو التواصل من خلال المجموعات.
2) الوقاية الأولية: و تعرف بأنها تلك المجموعة من الاجرآت المتخذة قبل حدوث المرض و التي تهدف إلى منع ظهور المرض. و هذا المستوى من مستويات الوقاية يتناسب مع مرحلة التغيرات الباثولوجية المرتدة للمرض.
و يتم ذلك عن طريق تصميم معايير عامة تهدف إلى ترفيع مستوى الصحة العامة و نوعية معيشة أفراد المجتمع أو تصميم معايير خاصة لمواجهة مشكلات محددة. ويتجاوز مفهوم الوقاية الأولية منع حدوث الأمراض بل أيضا إلى مفهوم دعم الصحة الايجابي. وهذا المفهوم يعني تشجيع اتخاذ و دعم الحفاظ على مستوى مقبول من الصحة بحيث يمكن لكل شخص العيش في حياة منتجة اجتماعيا و اقتصاديا.
امتد ت مظلة الوقاية الأولية لتشمل الوقاية من الأمراض المزمنة غير المعدية مثل امرض نقص التروية القلبية, ارتفاع الضغط الشرياني و داء السكر و الأمراض السرطانية. و يتم ذلك بوضع آليات تسمح بمحو أو تقليل التعرض لعوامل الخطر المختلفة التي تودئ إلى ظهور مثل تلك الأمراض.
و لقد اعتمدت منظمة الصحة العالمية مستويين لتطبيق مفهوم الوقاية الأولية نحو الأمراض غير المعدية:
1) تطبيق الاستراتجيات الشاملة و عن طريقها توجه معايير الوقاية لكل المجتمع بغض النظر عن درجات التعرض لعوامل الخطر.
2) تطبيق الاستراتيجيات التي تستهدف الأفراد المعرضين لعوامل الخطر. وهذا الأسلوب يعتمد على توفر آليات مخبرية أو سريرية تسمح بتحديد تلك الفئات.

3) الوقاية الثانية: تعرف بأنها مجموعات الآليات التي تهدف إلى وقف مسيرة و تطور المرض بعد حدوثه و قبل ظهور المرحلة السريرية للمرض و ذلك لمنع حدوث مضاعفات المرض.
و يتم ذلك بتفعيل منظومة الاستقراء المبكر للمرض, و التدخل العلاجي الصحيح و الكافي لمواجهة المرض. و يمتد الدور أيضا إلى حماية المجتمع من تفشي المرض ليصيب الآخرين., وبذلك يكون الأفراد المصابين قد تلقوا الرعاية الثانية و تلقى باقي أفراد المجتمع وقاية أولية. و تمثل الوقاية الثانية عصب الطب ألسريري, لذلك تقوم معظم استراتجيات الحكومات على توفير كل الدعم لهذا المستوى و إن كنت أحبذ التركيز على مستوى الوقاية الأولية التي لا تكلف الكثير مثل مستوى الوقاية الثانية.
إن هذا المستوى من الوقاية أكثر تكلفة من مستوى الوقاية الأولية و أقل فعالية.

4) الوقاية الثالثية: يهدف هذا المستوى من الوقاية إلى تقليل الآثار الناتجة عن المضاعفات أو الإعاقة الناتجة عن مسيرة المرض. وتتناسب هذه المرحلة مع مرحلة التغيرات الباثولجية غير المرتدة.و تشمل هذه المرحلة الدعم النفسي , الاجتماعي , المهني و الطبي للإفراد و يتم ذلك عن طريق التنسيق الكامل لفريق عمل يتعامل مع الفرد من كل النواحي.
حقيقة, إن الطب الوقائي هو العامود الذي يرتفع بمظلة الحياة و تصب به كل روافد العلوم الطبية المختلفة.
لعل هذه الكلمات قد ألقت الضوء على احد أفرع الطب الهامة التى في اعتقادي تستحق منا كل التقدير و الامتنان لما يقدمه لنا من خدمات جليلة مرتبطة بواقع معيشتنا اليومي